Sie haben einen akuten Pflegebedarf? In diesem Fall können wir den Abschluß eines Pflegedienstvertrags mit unserer Firma anbieten. In diesem Vertrag wird genau definiert, welche Leistungen Sie benötigen. Wir garantieren dann die Umsetzung durch unser qualifiziertes Pflegepersonal.

Aus rechtlichen Gründen und aufgrund der hohen körperlichen und psychischen Belastung für die Pflegekräfte findet eine regelmäßige Rotation des Personal statt. So kann auch über einen längeren Zeitraum eine hochwertige Pflege gewährleistet werden. Bitte beantworten Sie jetzt den folgenden Fragebogen, wir werden uns dann telefonisch mit Ihnen in Verbindung setzen.

Wichtig: Bitte füllen Sie den folgenden Fragebogen vollständig aus und geben Sie eine Festnetznummer an, unter der wir Sie telefonisch erreichen können.

Zuerst ein paar Angaben zu Ihrer Person:

Ihre Name

Ihr Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Land

Telefon (Festnetz)

Ihre Email

Und jetzt ein paar Angaben zum Pflegebedarf der Person, für die Sie unsere Dienstleistung benötigen (Patient):

In welcher Stadt / in welchem Dorf soll die Pflegedienstleistung erbracht werden?

Postleitzahl

Wohnort

Angaben zur Person, die gepflegt werden soll:

Geschlecht
 Frau Mann

Alter

Pflegestufe
 Ohne 1 2 3

Liege Demenz vor?
 Nein Anfangsstadium Mittel Starke

Gewicht in kg

Derzeitige Pflegesituation:

Haben Sie in der Vergangenheit bereits mit einem Pflegedienstleister zusammen gearbeitet (24 Stunden Pflege)?

 Ja, in der Vergangenheit Ja, ich möchte aber den Dienstleister wechseln Nein

Nutzen Sie derzeit einen ambulanten Pflegedienst?

 Ja, ich möchte darauf aber zukünftig verzichten Ja, ich möchte dies auch ergänzend beibehalten Nein, die Pflege wurde durch Angehörige erbracht Nein, bisher bestand kein Pflegebedarf

Mobilitätsstatus der Person:

Ergänzen Sie die Angaben zum Pflegebedarf

Für welchen Zeitraum möchten Sie unsere Pflegedienstleistung in Anspruch nehmen?

Beginn:

Voraussichtliche Dauer:

Zuletzt möchten wir noch Ihre Erwartungen an die Pflegekräfte erfahren:

Geschlecht:
 Frau Mann egal

Schätzen Sie den durchschnittlichen Zeitaufwand ein
 bis 6 Stunden täglich 6 bis 10 Stunden täglich Ganztäglich und Nachteinsätze

Wieviel Freizeit wird die Pflegeperson haben?
 Täglich mehrere Stunden Ein Tag in der Woche Ein Tag im Monat

Vielen Dank, jetzt sind wir im Bilde. Wann sollen wir Sie anrufen, um noch offene Fragen zu klären? Bitte mögliche Tage und Uhrzeiten angeben, etwa "20. Januar um 20.00 Uhr".